Aproape 20,6 milioane de oameni au fost diagnosticaţi cu cancer în lume în 2024, boală care a provocat 9,8 milioane de decese, potrivit celor mai recente estimări ale Agenţiei Internaţionale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC).
Până în 2050, numărul cazurilor noi ar putea ajunge la 34,4 milioane pe an, astfel că o întrebare devine importantă pentru familiile în care cancerul apare la vârste neobişnuit de mici sau la mai multe rude: cât este întâmplare şi cât este moştenire genetică? Prof. dr. Adrian Trifa, medic primar genetică medicală, specializat în oncogenetică, colaborator MedLife – Medici’s Timişoara, explică ce înseamnă, de fapt, cancerul ereditar, cine ar trebui să se gândească la un consult genetic şi cum un rezultat obţinut de la un singur pacient poate schimba conduita medicală pentru fraţi, copii şi părinţi.
Nu orice cancer care apare într-o familie este ereditar
„Un cancer ereditar este acela care apare pe fondul unei modificări genetice («mutaţie genetică», deşi termenul corect în genetică este de «variantă patogenă/probabil patogenă»), pe care o avem de la naştere, aceasta fiind de obicei moştenită de la unul din părinţi”, explică prof. dr. Adrian Trifa.
Potrivit Institutului Naţional al Cancerului din SUA (NCI), aproximativ 5%-10% dintre toate cancerele sunt asociate unor modificări genetice moştenite de la unul dintre părinţi.
Medicul face însă o distincţie importantă între cancerul ereditar şi ceea ce se numeşte cancer familial. Pot exista mai multe cazuri de cancer într-o familie fără ca testarea genetică să identifice o modificare ereditară. În astfel de situaţii, spune medicul, agregarea cazurilor poate fi explicată prin combinaţia dintre factori genetici încă necunoscuţi şi factori comuni de mediu sau stil de viaţă.
Datele NCI susţin aceeaşi diferenţiere: cancerul poate părea că „merge în familie” şi din cauza unor factori comuni, precum fumatul sau mediul, fără să existe neapărat o variantă genetică ereditară care să explice cazurile.
Un pacient poate schimba parcursul medical al întregii familii
Există câteva semnale care ar trebui să determine o familie să ia în calcul un consult de genetică medicală.
Dr. Trifa enumeră printre acestea „cancere diagnosticate la vârstă tânără (în special sub 50 de ani)”, „cancere multiple, diagnosticate la mai multe rude”, cancere multiple la aceeaşi persoană, inclusiv forme bilaterale, dar şi „cancere rare, sau «atipice»”, cum este cancerul mamar diagnosticat la un bărbat.
Una dintre particularităţile cancerelor ereditare este că rezultatul testării genetice nu îl priveşte doar pe pacientul care face analiza.
„În momentul în care identificăm o mutaţie la testarea genetică germline la un pacient, în principiu fiecare rudă a sa de gradul I a moştenit-o cu o probabilitate de 50%”, explică medicul. Rudele care au moştenit modificarea pot afla acest lucru numai prin testare genetică şi, dacă este cazul, pot urma un plan personalizat de prevenţie şi supraveghere oncologică.
Testarea genetică germline înseamnă, de fapt, testarea pentru identificarea modificărilor genetice moştenite, prezente în organism încă de la naştere.
Pe lângă testare, stilul de viaţă joacă un rol important, potrivit prof. dr. Trifa, pentru că acesta poate să facă diferenţa dintre două persoane care au aceeaşi mutaţie genetică: una dezvoltă cancer, iar cealaltă, care poate e mai atentă la stilul de viaţă, nu îl dezvoltă.
,,Se estimează că dacă am putea controla toţi factorii legaţi de stilul de viaţă, am putea preveni aproximativ 30% din cancere”, susţine medicul.
Asta înseamnă că un rezultat obţinut la un pacient diagnosticat cu cancer poate determina testarea fraţilor, copiilor sau părinţilor şi, în cazul celor care au moştenit varianta, poate schimba supravegherea medicală înainte ca boala să apară.
Povestea femeii de 47 de ani care a aflat întâmplător că avea un cancer incipient
Una dintre situaţiile care ilustrează cel mai bine rolul testării genetice este cazul unei paciente de 47 de ani, povestit de prof. dr. Trifa.
Pacienta avea un istoric familial oncologic important şi a efectuat o testare genetică germline, identificându-se o mutaţie în gena BRCA2. Ca măsură de reducere a riscului oncologic, în special de cancer mamar şi respectiv ovarian/tubar, pacienta a efectuat o mastectomie bilaterală profilactică (îndepărtarea ambilor sâni) şi ulterior o ooforectomie bilaterală combinată cu salpingectomia bilaterală profilactică (îndepărtarea ambelor ovare şi a trompelor uterine). Aceasta în condiţiile în care prezenţa unei mutaţii BRCA2 (ca factor individual de risc) înseamnă un risc de peste 60% de cancer mamar, şi respectiv de peste 25% de cancer ovarian/tubar.
„Surpriza a fost că într-una din trompele uterine avea un cancer incipient (vindecabil complet, cu mare probabilitate), care s-ar fi transformat într-un cancer invaziv, mult mai dificil de gestionat”, povesteşte medicul.
Cazul este relevant tocmai pentru că testarea nu a „prezis” că femeia va face cancer. A identificat un risc crescut şi a dus la o strategie de prevenţie în urma căreia a fost descoperită o leziune malignă într-un stadiu incipient.
De altfel, pe lângă riscul de cancer mamar şi ovarian/tubar, persoanele (atât femeile, cât şi bărbaţii) cu mutaţii BRCA2 au un risc de până la 10% de a dezvolta cancer pancreatic, iar bărbaţii cu asemenea mutaţii mai au un risc de peste 50% de a dezvolta cancer de prostată şi de peste 5% de a dezvolta cancer mamar!
Testarea BRCA se face printr-un test de sânge, salivă, sau celule bucale, care utilizează analiza ADN-ului pentru a identifica modificările dăunătoare (mutaţiile) în oricare dintre cele două gene majore de susceptibilitate la cancer mamar şi ovarian/tubar - BRCA 1 şi BRCA 2. Este important de menţionat că la ora actuală frecvent testăm paneluri mai extinse de gene, pentru a evalua riscul ereditar de cancer mamar şi ovarian, deoarece de multe ori se întâmplă ca testarea BRCA să fie negativă, şi totuşi să existe mutaţii de risc, în alte gene, cel puţin la fel de importante. De fapt, pentru a evalua riscul ereditar de cancere, la ora actuală frecvent folosim paneluri comprehensive, care testează multe gene (zeci, uneori chiar peste 150-200), implicate în cancerele ereditare, la modul general, indiferent de localizare.
Copilul de un an care a schimbat parcursul unei întregi familii
Un alt caz care a ajuns la prof. Trifa este şi mai dramatic şi priveşte un pacient de aproximativ 45 de ani diagnosticat cu cancer colorectal. Testarea genetică germline a identificat o mutaţie în gena TP53, asociată sindromului Li-Fraumeni.
Ulterior au fost testaţi cei trei copii ai pacientului. „Unul din ei, în vârstă de doar 1 an, a moştenit mutaţia”, spune medicul.
În cazul sindromului Li-Fraumeni, supravegherea oncologică poate începe încă din copilărie, deoarece sindromul este asociat cu un spectru larg de tumori unele dintre ele putând apărea la vârste foarte mici.
Supravegherea nu înseamnă că medicii ştiu ce cancer va apărea sau când. Înseamnă că familia ştie că există un risc mult mai mare şi poate aplica un protocol de monitorizare destinat depistării cât mai precoce a eventualelor tumori.
„Dacă am mutaţia, sigur fac cancer?” Nu
Este una dintre cele mai importante diferenţe pe care medicii trebuie să le explice pacienţilor.
„În majoritatea cazurilor, este vorba doar despre un risc crescut pentru unul sau de obicei mai multe tipuri de cancer. Aşadar nu este obligatoriu ca o persoană cu rezultat genetic pozitiv să dezvolte cancer”, spune dr. Trifa.
Medicul oferă şi un exemplu de sindrom în care riscul poate fi extrem de mare: anumite mutaţii ale genei APC, (Adenomatous polyposis coli) asociate polipozei adenomatoase familiale, pot conferi un risc apropiat de 100% de cancer colorectal până la vârsta de 50 de ani.
Prin urmare, un rezultat genetic pozitiv nu trebuie interpretat ca o sentinţă. Este, în primul rând, o informaţie despre risc, iar utilitatea ei vine din posibilitatea de a adapta supravegherea şi prevenţia.
Testul de predispoziţie la cancerul de colon poate fi recomandat de medicul specialist pentru a analiza genele implicate frecvent în predispoziţia ereditară la cancerul colo-rectal. Din nou, şi în evaluarea riscului ereditar de cancer colo-rectal, la ora actuală frecvent preferăm să testăm paneluri mai extinse, pentru a maximiza probabilitatea identificării unor mutaţii genetice acţionabile (pentru pacient şi familia sa).
Ce se schimbă pentru o persoană sănătoasă care află că are risc genetic
„Genetica nu prezice viitorul, dar ea identifică obiectiv persoanele la care putem interveni mai devreme şi mai eficient”, spune dr. Trifa.
În practică, prima schimbare este strategia de prevenţie. Medicul vorbeşte în special despre prevenţia secundară, controale şi investigaţii mai detaliate sau mai frecvente, care pot permite depistarea unui cancer într-un stadiu mai precoce.
În anumite situaţii există şi măsuri de prevenţie primară. Dr. Trifa dă exemplul intervenţiilor chirurgicale de reducere a riscului la femeile purtătoare de variante BRCA1 sau BRCA2, inclusiv mastectomia bilaterală profilactică şi îndepărtarea profilactică a ovarelor şi trompelor uterine.
Pentru sindromul Lynch, medicul menţionează şi aspirina ca posibilă intervenţie de reducere a riscului de cancer colorectal. Datele CAPP2 şi CAPP3, studii randomizate desfăşurate în centre internaţionale, au arătat că administrarea aspirinei la purtătorii sindromului Lynch a fost asociată cu o reducere semnificativă a incidenţei cancerului colo-rectal la urmărirea pe termen lung, datele acestea fiind confirmate, aprofundate şi rafinate în studiul CAPP3, publicat recent.
Atenţie însă: faptul că un studiu a identificat un efect preventiv nu înseamnă că aspirina trebuie luată preventiv fără recomandarea medicului. Doza, riscurile şi indicaţia trebuie stabilite individual.
Genetica nu înseamnă doar prevenţie. Poate influenţa şi tratamentul
În cazul unei persoane care are deja cancer, testarea genetică poate avea şi consecinţe terapeutice.
Dr. Trifa face diferenţa între testarea germline, care caută modificări moştenite, şi testarea somatică, prin care sunt analizate modificările genetice apărute în celulele tumorale.
„Ceea ce influenţează major tratamentul, mai ales în anumite tipuri de cancere, este rezultatul testării genetice somatice”, explică medicul. El dă exemplul cancerului pulmonar non-microcelular, unde sunt căutate mai multe modificări genetice pentru care există terapii ţintite.
În cazul mutaţiilor BRCA1 şi BRCA2, genetica poate avea şi implicaţii terapeutice în anumite cancere, inclusiv prin utilizarea inhibitorilor PARP. NCI menţionează că anumite variante BRCA sunt asociate cu indicaţii pentru terapii ţintite, iar testarea poate fi relevantă atât pentru tratamentul pacientului, cât şi pentru identificarea rudelor aflate la risc.
Potrivit dr. Trifa, ghidurile recomandă aproape întotdeauna testarea genetică germline în cancerele pancreatice şi ovariene. Testarea este folosită din ce în ce mai mult şi în cancerul mamar şi în cancerul de prostată, iar evaluarea genetică este importantă şi în anumite cancere colorectale şi endometriale.
Miturile despre cancer şi testarea genetică pe care medicul le aude frecvent
Dr. Trifa enumeră câteva dintre cele mai frecvente concepţii greşite întâlnite în cabinet.
„Toate cancerele sunt ereditare – fals, doar 5-10% dintre ele”, spune medicul.
Un alt mit este că o femeie poate moşteni mutaţiile de predispoziţie la cancerul mamar şi ovarian doar de la mamă. „Fals, mutaţiile sunt transmise şi sunt moştenite cu aceeaşi probabilitate, indiferent de sex”, explică el.
La fel de greşită este ideea că un bărbat purtător al unei astfel de mutaţii nu are riscuri oncologice. „Majoritatea acestor mutaţii predispun şi la cancer de prostată, dar şi cancer mamar la bărbaţi”, arată medicul.
Şi două dintre cele mai importante mituri sunt legate chiar de rezultatul testului: un rezultat negativ nu înseamnă că persoana nu poate face cancer, iar un rezultat pozitiv nu înseamnă că va face cu certitudine cancer.
Testarea genetică poate fi dificilă şi din punct de vedere emoţional
Uneori pacientul este preocupat nu doar de propriul rezultat, ci şi de ceea ce ar putea afla despre copii, fraţi sau părinţi.
Dr. Trifa spune că există situaţii în care rudele refuză testarea, chiar după ce sunt informate că ar putea fi purtătoare ale aceleiaşi variante. În astfel de cazuri, consideră utilă şi consilierea psihologică.
În cazul copiilor, momentul testării depinde de gena şi sindromul implicat. „În cazul multor gene, nu recomandăm testarea genetică a copiilor, decât după împlinirea vârstei de 18 ani”, explică medicul, deoarece în multe situaţii rezultatul nu ar avea implicaţii medicale în copilărie. Există însă şi excepţii importante, precum sindromul Li-Fraumeni, în care supravegherea poate fi necesară încă din copilărie.
„Oncologia modernă nu mai este «one-man show»”
În cazul unui pacient diagnosticat cu cancer, geneticianul nu lucrează izolat.
„Oncologia modernă nu mai este «one-man show»”, spune dr. Trifa. Deciziile sunt luate în cadrul unei echipe multidisciplinare, în care pot intra oncologul, radioterapeutul, radiologul-imagist, anatomopatologul, chirurgul şi, tot mai frecvent, geneticianul.
Această abordare este importantă deoarece informaţia genetică poate influenţa nu doar evaluarea riscului pentru pacient, ci şi deciziile de tratament, intervenţiile chirurgicale şi conduita faţă de membrii familiei.
Pentru familiile în care au existat mai multe cazuri de cancer, mesajul medicului este direct: „Mergeţi la un consult genetic, să discutaţi cu un medic genetician. Un simplu consult genetic poate schimba parcursul medical al întregii familii.”
Pentru o familie în care cancerul a apărut de mai multe ori, informaţia genetică nu este o sentinţă. Este o informaţie care poate permite supravegherea mai atentă, prevenţia şi, în anumite cazuri, intervenţia înainte ca boala să ajungă într-un stadiu dificil de tratat.
Iar concluzia profesorului este că: „Genetica nu prezice viitorul, dar ea identifică obiectiv persoanele la care putem interveni mai devreme şi mai eficient”.
(Articol susţinut de MedLife)
Medikatv.ro
